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郝演苏:呼唤建立“限额+强制”医责险制度

监管动态 2015-05-13 10:05:11

导读:目前,利用保险制度化解医疗责任纠纷已经成为国内外处理医疗责任问题的重要选择。运用保险手段为解决医疗责任赔偿问题建立一条第三方的途径和渠道,不仅有利于患方及时得到经济补偿,而且有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务,构建和谐医患关系。但由于市场化程度较高的商业保险定价体系及经营模式,导致医疗责任保险业务发展瓶颈的形成,市场需求与医疗机构相关成本负担和保险公司经营目标产生了矛盾。由国家卫生计生

郝演苏:呼唤建立“限额+强制”医责险制度

目前,利用保险制度化解医疗责任纠纷已经成为国内外处理医疗责任问题的重要选择。运用保险手段为解决医疗责任赔偿问题建立一条第三方的途径和渠道,不仅有利于患方及时得到经济补偿,而且有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务,构建和谐医患关系。

但由于市场化程度较高的商业保险定价体系及经营模式,导致医疗责任保险业务发展瓶颈的形成,市场需求与医疗机构相关成本负担和保险公司经营目标产生了矛盾。

由国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合下发的国卫医发〔2014〕42号文,明确了医疗责任保险发展目标。保险新“国十条”对于开展包括医疗责任保险在内的相关责任保险也做出了明确规定。

早期的责任保险认为,责任保险为被保险人转移其赔偿责任的方式,基本目的是避免被保险人因巨额赔偿责任陷入经济上的困难境地。至于受害第三人,则因不是合同当事人,不能直接请求保险人赔付赔偿金,而只能请求被保险人承担民事赔偿责任。被保险人则只有在实际赔偿受害人时,才能要求保险人承担责任。这种理念的不公平是显而易见的,在被保险人失去清偿能力而对受害第三人不能赔偿时,若保险人以被保险人无能力支付赔偿金为由,拒绝承担保险责任,则保险人成为受益者。

根据我国机动车交通事故责任强制保险制度的建立和发展经验,完全可以对于建立我国的医疗责任强制保险制度提供可效仿和复制的样本。建立以限额强制保险与自愿补偿保险相结合的医疗责任保险制度是符合我国国情和现实的医疗责任协调处理机制的必然选择。由于目前全国各地还是采取自愿的方式推广医疗责任保险,在市场供需失衡的情况下,无论是投保方还是保险方,对待该保险的消极态度均严重制约了其发展。具体表现为:就投保方而言,从理论上来讲,医疗机构虽然有巨大的投保需求,但由于受各种主客观因素的影响,实际投保欲望却严重不足,投保率相比于市场预期明显偏低,而且还有不断萎缩的风险;过低的投保率限制产品的降价空间,也影响了市场优化产品结构与性能的热情。从保险方而言,由于投保率太低,导致该险种利润空间不足甚至亏损,因此保险公司对于是否应该继续加大对该险种的推广力度也一直处于谨慎观望状态。在我国现行医疗与保险环境下,医疗机构的风险保障意识严重不足,面对风险总是报侥幸心理,缺乏有效规避风险的积极心态,更没有通过主动投保医疗责任保险来转移、化解医疗责任风险的欲望。本着对投保医疗机构和医生参保的激励约束,促进医疗机构和医生注重风险防控,降低医疗责任风险发生率的目的,各专兼业公司实施差别费率制度,根据医院和医生的业绩和理赔情况实施差别费率,甚至对高风险医疗机构和医生个人做出拒保决定。

在实践中,发达国家普遍通过法律、协会、公会力量,或者强调购买医疗责任保险作为从业资格必备条件等方式,达到强制医疗机构和医务从业人员主动或被动购买保险,实现保险全覆盖,提高医疗机构和医生个人承担责任赔偿能力,从而保障病患权益的目的。例如美国佛罗里达州为代表的10多个州通过法律规定强制购买义务,更特别规定了医疗机构、医生必须建立起充分的保障基金。其他州虽然未明确强制投保,但把投保作为取得开业资格的重要参考因素;印第安纳州和新墨西哥州则在法律中提倡投保。英国法律上未明令要求医生必须投保互助性医疗责任保险或商业医疗责任保险,但通过医学委员会、卫生部要求必须加入互助性或商业医疗责任险,以确保有较充分的能力承担医疗责任,否则公立医院不予聘任,实质上构成了强制保险要求。其他的,如日本采取了行业投保方式,瑞典、新西兰等国由政府财政税收来源承担保费方式。目的都是强制通过保险手段转移医疗责任风险,降低医务职业人员的风险焦虑,专心于医疗技术和手段的创新和应用,提高医疗成功率,促进医患双方关系和谐。

我国的限额医疗责任强制保险可以采取政府补贴、统一费率、统一承保限额的方式进行制度设计。同时,在建立全国统一的限额医疗责任保险制度的同时,应当鼓励建立除了股份制公司之外的相互保险组织,通过医疗机构作为会员参与方式整合医疗责任风险。例如,英国医疗责任保险体系的最大特点是互助保险模式,经营主体非盈利性,以医生维权联合会、医生保护协会、国民医疗服务诉讼委员会等三家公益性社会团体提供保险服务。医生和医疗机构通过交会费成为会员以享受到包括保险、法律咨询、辩护等相关服务。与美国商业化经营不同的是,英国互助公司未采取差别化费率,也不会有拒保问题。日本的医疗责任保险制度类似于英国的互助制度,但又与之不同,个人不能单独投保,必须参加日本全国和地方医师会,由协会用会员费缴纳保费,作为独立团体与保险共同体签订统一保险合同方式投保。与此同时,医师参加的各地方医学协会,也将类似地方式给予会员补充责任险,以构筑更加完善的医疗保险保障机制。

同时,在补充医疗责任保险产品与服务设计方面,应充分发挥保险中介机构在风险定价、减少责任防范医疗风险、风险顾问、损失评估、理赔服务等方面的积极作用,更好地为医疗服务机构提供增值服务。

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